Controle da Sinistralidade nos Planos de Saúde: Um Guia para Gestores de RH

A sinistralidade nos planos de saúde é um desafio crescente enfrentado por gestores de Recursos Humanos. Compreendida como a relação entre os custos dos atendimentos (sinistros) e o prêmio pago (valor da fatura), a sinistralidade elevada pode gerar reajustes significativos nas mensalidades, aumentando os custos para empresas e desequilibrando suas finanças.

Fatores que Elevam a Sinistralidade

·       Utilização não racional dos Serviços: Desinformação e percepções incorretas sobre a própria saúde frequentemente levam funcionários a buscar serviços médicos com mais frequência que o necessário. A procura excessiva por atendimento em Pronto Socorros, reflete diretamente na sinistralidade uma vez que os custos desse tipo de atendimento são muito superiores aos de consultas eletivas e exames periódicos.

·       Eventos de Urgência e Emergência: Apesar de imprevistos e incontroláveis, eventos como acidentes graves e complicações médicas significativas impactam diretamente na sinistralidade. É essencial que a empresa e Operadoras estejam preparadas para gerenciar esses custos.

·       Redução do Quadro de Funcionários: A diminuição dos beneficiários reduz o prêmio coletivo, o que proporcionalmente eleva a sinistralidade, exigindo uma atenção criteriosa dos gestores aos quadros de funcionários e planos de saúde vinculados.

·       Procedimentos Desnecessários: A prática de superdiagnóstico contribui consideravelmente para os custos. O IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) indicou que até 40% dos exames laboratoriais realizados podem ser evitados com melhor gerenciamento e orientação dos funcionários, além de reduzir significativamente, o valor de coparticipação para os colaboradores que se enquadram nos contratos dessa modalidade.

·       Continuação de Contrato após Demissão: As políticas de continuidade de plano após desligamento sem justa causa, como prevê a Lei 9656/98, podem impactar os custos quando aumenta a sinistralidade.

Estratégias para Redução da Sinistralidade

O controle da sinistralidade é essencial para a sustentabilidade dos planos de saúde empresariais. A seguir, algumas estratégias eficientes que a ERG Life aplica durante toda a administração dos contratos empresariais (acima de 100 vidas):

·       Educação e Consciência: Desenvolver programas de educação que enfatizem a importância do uso consciente e responsável dos benefícios de saúde. Incentivar práticas de autocuidado entre os funcionários é crucial.

·       Adoção de Programas Preventivos: A ERG Life investe em Gestão Médica, facilitando programas de saúde para identificar e mitigar riscos antecipadamente. Criar um ambiente focado na prevenção pode reduzir atendimentos recorrentes e desnecessários.

·       Análise Técnica Gerencial: Utilizar relatórios gerenciais para monitorar fluxos de sinistralidade e prever reajustes. A ERG Life oferece estas análises através da sua área de Consultoria que emite relatórios regularmente para a gestão do contrato.

·       Revisões Contratuais e Ampliação da Rede: Através da consultoria contínua, revise os contratos para inclusão de benefícios que contemplem consultorias e referenciamentos precisos, além de ajustes em caso de mudanças no quadro de funcionários.

·       Gestão Proativa: Como exemplo, a área médica da ERG Life conduz acompanhamento de casos de alta complexidade, garantindo suporte adequado e controle eficiente sobre os sinistros associados.

Conclusão

A sinistralidade é, sem dúvidas, um aspecto crítico na gestão corporativa de benefícios de saúde. Profissionais de RH devem não só compreender os fatores que a influenciam como também adotar uma abordagem estratégica, apoiada por parcerias robustas como a ERG Life, que oferece ferramentas e especialistas capazes de gerenciar eficientemente esses desafios. Medidas de monitoramento, prevenção e educação são fundamentais para assegurar a maximização do benefício para os funcionários, mantendo a viabilidade e competitividade das operações corporativas.


Edson Gatto
Diretor Executivo da ERG Life

ERG LIFE

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