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Como proceder em caso de negativa de cobertura das Operadoras de planos de saúde?
A gestão de planos de saúde em uma empresa é sempre complexa. Ainda mais quando surgem negativas de cobertura por parte das Operadoras, isso se torna um fardo adicional que desvia o foco do RH e pode gerar frustração entre os colaboradores.
Em primeiro lugar, sempre solicitamos aos nossos clientes que entrem em contato conosco para analisarmos a negativa e direcionar a reclamação para um caminho de processo mais rápido e eficaz. Dentro dessa análise, estão dois pontos básicos que podem fazer toda a diferença na agilidade da resposta, sendo:
· A solicitação está dentro do Rol da ANS?
· Qual a urgência da solicitação?
Segundo nosso advogado, Dr. Márcio Palma, após essa prévia análise da nossa Auditoria Médica, temos os seguintes canais de reclamações para todos os tipos de contratos (empresariais, individuais e por adesão):
| Canais de reclamações |
| 1 – Central de Atendimento da Operadora |
| 2 – ANS |
| 3 – Justiça |
| 4 – PROCON |
Conforme orientação do Dr. Márcio, é importante ter em mente que a urgência da solicitação pode direcionar ao melhor caminho a seguir:
| Nível de urgência | Canais | Procedimento |
| Menor | ANS | A resolução pode ser aguardada e o entendimento da ANS sobre o tema favorece a solução. |
| Média | PROCON | Sendo a urgência relativa, é possível aguardar o parecer do PROCON, que também é acionado quando o consumidor não tem possibilidade de contratar um advogado para uma ação judicial no momento. |
| Máxima | Justiça | O caso é urgente e deve buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para conduzir a ação. |
Veja como cada canal pode ser acionado para atender a sua demanda:
1 – Central de Atendimento da Operadora
Na ERG Life, o primeiro passo é entrar em contato com a central de atendimento do próprio plano de saúde, onde temos canais adequados para resolução do problema.
Deve sempre se registrar e anotar o número de protocolo da reclamação, os dados do atendente, data e horário. Muitas questões podem ser resolvidas diretamente por esse canal, e a operadora é obrigada a registrar todas as solicitações.
Na ERG Life temos uma alta taxa de efetividade na resolução e ou a resposta correta sobre a situação.
2 – ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
A reclamação pode ser feita diretamente no site da ANS (www.ans.gov.br/canais-de-atendimento), onde também é possível acompanhar o status da solicitação, ou pelo telefone 0800-7019656. A ANS avalia as reclamações e pode atuar para mediar a solução de conflitos.
3 – Justiça comum
É recomendável consultar um advogado especializado em Direito à Saúde. O processo judicial pode ser uma alternativa para buscar reparação por danos e cumprimento de obrigações, além de ter um retorno rápido por motivo de urgência da solicitação. É essencial ter documentações e provas que sustentem sua reclamação.
4 – PROCON
Caso a reclamação não seja resolvida de forma satisfatória com a operadora, o consumidor pode registrar a reclamação pelo site www.procon.sp.gov.br . É importante ter todos os documentos pertinentes, como contrato do plano, comprovantes de pagamento e registros das tentativas de resolução. Quem pode registrar a reclamação é o beneficiário final em caso de grandes empresas ou pelo administrador em caso de grupos familiares em contratos de PJ com até 30 vidas.
5 – Redes sociais e Sites de reclamação
Muitas Operadoras monitoram essas plataformas e respondem rapidamente a reclamações feitas publicamente, resultando em uma resposta mais ágil.
“O consumidor de plano de saúde possui direitos garantidos pela legislação brasileira, e é fundamental conhecê-los para fazer valer esses direitos. Em caso de problemas, a utilização destes canais de reclamação pode ser a chave para uma solução efetiva. Sempre documente suas interações e busque orientação legal quando necessário, pois a defesa dos seus direitos é um passo importante para garantir acesso à saúde de qualidade e às condições acordadas em contrato.”, assim afirma o Dr. Márcio Palma.
A ERG Life atua para aliviar sua carga e otimizar a gestão de benefícios:
· Análise Rápida e Precisa: Ao identificar uma negativa de cobertura, nossa equipe age prontamente. Esse passo é crucial para direcionar a reclamação de forma eficaz, evitando que você perca tempo valioso.
· Direcionamento Estratégico: Com a orientação especializada de nosso advogado, Dr. Márcio Palma, definimos o canal mais adequado para cada tipo de urgência.
Nosso objetivo é garantir a resolução mais rápida e justa, protegendo os interesses da sua empresa e seus beneficiários.
Fonte: Canais para Reclamação contra Planos de Saúde - do Dr. Márcio Alvim da Palma, advogado, pós-graduado em Direito Médico pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Sócio do Monteiro Palma Advogados Associados.
Edson Gatto
Diretor Executivo da ERG Life
Entre em contato com a ERG Life:
11 97743-0104
www.erglife.com.br
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